Sandra Melgarejo / Imagen: Diego S. Villasante. Madrid
La implantación de las unidades de ictus en España todavía es insuficiente y, sobre todo, desigual. Poder sobrevivir a un ictus y quedar libre de secuelas depende del lugar donde cada paciente viva, un hecho muy alejado del principio de equidad que debería garantizar el Sistema Nacional de Salud. Publicación Médica de Neurología y la Sociedad Española de Neurología (SEN) han organizado un debate para saber si la crisis económica está afectando aún más al desarrollo de estas unidades, en el que han participado Ángel Luis Guerrero Peral, vocal de Política Estratégica de la SEN; Jaime Masjuan Vallejo, coordinador del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN; José Álvarez Sabín, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona, y Blanca Fuentes Gimeno, coordinadora de la Unidad de Ictus del Hospital Universitario La Paz de Madrid.

Jaime Masjuan, coordinador del Grupo de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN; Blanca Fuentes, coordinadora de la Unidad de Ictus del Hospital La Paz; Sandra Melgarejo, redactora de Publicación Médica de Neurología; José Álvarez Sabín, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Vall d’Hebron, y Ángel Luis Guerrero, vocal de Política Estratégica de la SEN.

¿Cuál es el mapa actual de las unidades de ictus en España?

Jaime Masjuan: La situación de las unidades de ictus en España varía mucho entre unas comunidades y otras. Hicimos una encuesta con motivo de la publicación de la Estrategia Nacional en Ictus en el año 2009 y ha habido muy poquitos cambios en estos tres años. Hay comunidades autónomas uniprovinciales donde la organización sanitaria es más fácil, como Navarra y Asturias, con una muy buena dotación de unidades de ictus que cumplen el estándar que exige la SEN: una cama por cada 100.000 habitantes. Otra serie de comunidades tienen un alto número de unidades de ictus y están dando una cobertura muy buena, como Cataluña y Madrid, pero no cumplen el estándar por su gran cantidad de habitantes. Hay otras que están en una situación intermedia, como la Comunidad Valenciana o Murcia, que tienen una razonable dotación de unidades de ictus, pero que no llega a todo el territorio. Y por último, hay comunidades están por debajo de lo que se debería exigir, como Andalucía, donde solo hay dos unidades para ocho millones de habitantes; Galicia, con solo una unidad para las cuatro provincias; Extremadura, también con una, y Castilla-La Mancha, con solo una unidad en Albacete para un territorio tan grande.

Blanca Fuentes: Hay una distribución bastante heterogénea de unidades de ictus en todo el territorio español. Es sorprendente porque, aunque realmente es un modelo organizativo que ha demostrado ser coste-eficaz desde hace muchos años, su implantación generalizada está costando mucho, a diferencia, por ejemplo, de las unidades de cuidados coronarios, que hoy por hoy nadie discute. Hay que seguir trabajando en su desarrollo.

José Álvarez Sabín: Es curioso que, siendo una medida asistencial que ha demostrado una alta eficiencia, esté costando tanto implantarla en algunas comunidades. En otras, su implantación ha significado un desarrollo muy importante en la mejoría de la tención y de la calidad que estamos ofreciendo a los pacientes con ictus, con importante impacto en su evolución.

Ángel Luis Guerrero: Se ha hecho un esfuerzo muy importante a lo largo de los últimos años y hay que seguir haciéndolo. Creo que todos los profesionales que trabajan en las unidades de ictus han mostrado trabajar con calidad y con coste-efectividad, y hay que buscar ese ideal de que, en cualquier lugar y en cualquier momento, los pacientes tengan el mejor tratamiento posible.

¿Cómo está afectando el contexto de crisis económica al desarrollo de las unidades de ictus en nuestro país?

Ángel Luis Guerrero: Evidentemente, todo el mundo quiere hacer recortes y se intenta quitar de aquí y de allá para, más que optimizar, ajustar gastos. Lo que tenemos que decir los neurólogos es que trabajar bien siempre es económico y eficaz. Por cada 20 pacientes atendidos en una unidad de ictus, evitamos una institucionalización. Es decir, que el neurólogo esté presente y que el paciente reciba el mejor tratamiento posible en el momento en el que se produce el ictus es económico, aunque haya alguna autoridad sanitaria que piensa que es gravoso. Trabajar bien es económico y si evitamos muertes, pérdidas de horas de trabajo, discapacidad e institucionalizaciones, aunque en el corto plazo parezca que el gasto es mayor.

Jaime Masjuan: El problema de las unidades de ictus es anterior a la crisis económica. La crisis arranca en el año 2009, cuando se hizo pública la Estrategia Nacional de Ictus, y entonces solamente había 38 unidades en todo el territorio. Probablemente, la crisis ha frenado un poco el desarrollo de la estrategia y la implantación de estas unidades, pero no es un factor claro para que no sigan aumentando. Las autoridades sanitarias piensan que tratamiento del ictus es igual al tratamiento con trombolisis y que cualquier médico lo puede hacer, y eso es lo que nos está haciendo daño, porque las unidades de ictus proporcionan un cuidado integral a los pacientes, donde la trombolisis es solo una parte del tratamiento. El grado de complejidad del tratamiento del ictus cada vez es mayor y cada vez requiere más superespecialización, ya no hablamos de neurólogos sino de neurólogos especialistas en ictus, que son los que han demostrado que van a producir mayor grado de eficiencia y eficacia en el tratamiento del ictus.

Desde que se publicó la estrategia se han abierto algunas unidades de ictus que no cumplen todos los criterios que deberían: no tienen un neurólogo de guardia las 24 horas ni personal de Enfermería específico. Estamos viendo que se están creando unidades de ictus, pero al 50 por ciento de los recursos que deberían tener y eso tampoco es bueno, porque los cuidados no son los mismos. Una unidad de ictus es eficaz cuando está desarrollada al cien por cien, hay unos mínimos que debemos garantizar.

José Álvarez Sabín: En los periodos de crisis se tiene que ajustar mucho más el gasto en procesos asistenciales y las unidades de ictus son el mejor ejemplo de modelo coste-eficaz. La crisis es un buen momento para reflexionar y pensar que la implantación de unidades de ictus es una de las mejores opciones para mejorar la eficiencia en la atención a los pacientes. Esto está claramente demostrado porque, allí donde se implantan, se ahorra en costes de atención, se disminuye la estancia hospitalaria y la institucionalización tras el alta. Es una de las mejores opciones que tiene el sistema sanitario para reducir los costes sin perder la calidad. Las unidades de ictus ofrecen una calidad asistencial que no se puede asegurar de ninguna otra manera y, si además reducen los costes, es evidente que son una poderosa arma para los gestores y los políticos.

Blanca Fuentes: Además de reducir el coste a corto plazo por la reducción de estancia media, también se reduce a largo plazo porque hay menos pacientes dependientes al alta y se necesitan menos cuidados institucionales o en el domicilio. Pero tampoco el coste de su implantación es tan elevado. Una unidad de ictus no necesita una tecnología de alto nivel, necesita una monitorización, un neurólogo de presencia, pero no un equipamiento excesivamente caro y que no justifique su implantación.

Si la relación coste-eficacia de estas unidades está tan justificada, ¿por qué no está más extendido su uso?

Jaime Masjuan: Una de las claves es que, si le preguntan a cualquier gerente de un hospital que tenga unidad de ictus si la cerraría, la respuesta, probablemente, es que ni se le ocurriría hacerlo porque sabe que los resultados están siendo muy buenos. Hay que seguir divulgando el mensaje de que las unidades de ictus son el mejor tratamiento del ictus porque, si no, corremos el peligro de que haya comunidades autónomas con una gran velocidad de crecimiento en la atención a los pacientes con ictus y otras que se están quedando muy atrás en el desarrollo de las unidades de ictus, y al final va a haber ciudadanos de primera y ciudadanos de segunda, como ya está sucediendo. Esto es una ruleta de la fortuna, como el ictus sucede de modo brusco y a cualquier hora, tu suerte va a depender de dónde estés.

José Álvarez Sabín: Es imposible plantearse un intervencionismo eficaz en una zona en la que no estén bien instauradas las unidades de ictus.

Ángel Luis Guerrero: El mensaje está claro. El momento de crisis puede ser un momento de oportunidades, de inteligencia y de ingenio. Tenemos que decir a nuestros gerentes que no se asusten por la factura inmediata y que se den cuenta de que el hecho de que haya un neurólogo de guardia y que los tratamientos se pongan de forma óptima disminuye las estancias medias, la discapacidad, la dependencia y la institucionalización.

Blanca Fuentes: El mensaje también tiene que llegar a las instituciones dentro de cada comunidad. Cataluña y Madrid tienen un gran apoyo institucional en el desarrollo de los planes propios de atención al ictus, pero otras comunidades no y es allí donde se debería insistir.

¿Creen que a la hora de hacer recortes en algunas comunidades autónomas se está teniendo en cuenta la relación coste-eficacia?

José Álvarez Sabín: Se tiene que tener en cuenta. Se tienen que buscar aquellos modelos e intervenciones que sean coste-eficientes, pero que estén basados en evidencia científica. Los neurólogos vasculares hemos de transmitir a las instituciones que existe una clarísima evidencia científica de que este es un modelo coste-eficaz y que está fuera de toda duda que las unidades de ictus mejoran claramente la atención de estos pacientes. Implantar medidas que no están basadas en la evidencia científica repercutiría en un coste más importante y disminuiría de una forma muy clara la calidad asistencial. Sería lamentable porque España, independientemente de la falta de equidad geográfica que existe, es uno de los países del mundo en los que se está ofreciendo una mejor atención a los pacientes con ictus.

Jaime Masjuan: Los neurólogos que nos dedicamos al ictus somos los primeros que tenemos conciencia del problema económico y somos los que hemos convencido a ciertas comunidades autónomas de que, por ejemplo, la mejor manera de hacer el tratamiento intervencionista es que se asocien las unidades de ictus. En Madrid y en Cataluña hay ejemplos claros de cómo los hospitales se han asociado para hacer una guardia de intervencionismo dividida por semanas, en lugar de tener una cada uno, lo que aumentaría el coste. Es una organización muy compleja., pero que ha conseguido un sistema asistencial mucho más económico.

Blanca Fuentes: Esto da una idea de cómo estamos comprometidos los neurólogos en la gestión de nuestros pacientes. Estamos buscando soluciones y aportando ideas e innovación que transmitimos a las instituciones.

Ángel Luis Guerrero: Estamos haciendo algo que científicamente es muy evidente sobre una patología muy prevalente y muy devastadora. Las unidades de ictus deberían estar dentro de los últimos posibles objetos de recorte de cualquier sistema gestor sanitario público que se precie.

¿Qué se puede hacer para solucionar la situación de inequidad en el acceso asistencial?

José Álvarez Sabín: Crear unidades de ictus no es suficiente, la atención al ictus también se tiene que apoyar en las nuevas tecnologías de la comunicación para llegar a zonas donde no hay neurólogos. En este sentido, la telemedicina es un sistema para intentar luchar contra esta inequidad porque permite aproximar la atención neurológica especializada a aquellas zonas donde no hay neurólogos. Ya se está trabajando en ello y hay muy buenos ejemplos. Pero la solución no depende de los neurólogos. Lo que nosotros podemos hacer es insistir en los beneficios y demostrar que hacemos una atención de calidad que, además, es eficiente y reduce costes. Tenemos que pedir a las autoridades sanitarias que hagan posible que esta atención sea igual para todo el mundo, porque nuestro sistema tiene que velar por una equidad geográfica que no existe en estos momentos.

Blanca Fuentes: No solamente hay evidencia científica, sino que realmente es una demanda social. A principios de los noventa el defensor del pueblo hizo un informe sobre daño cerebral sobrevenido y ya demandó que todo paciente con un ictus agudo debía ser atendido en una unidad especializada. Sin embargo, todavía no hemos llegado a eso.

Jaime Masjuan: La telemedicina es fundamental en aquellos sitios donde no hay neurólogo porque hay poca población o muy dispersa, o por el problema de la insularidad. Ese problema se resuelve con una tecnología que cada vez es más fácil de hacer gracias a internet. Aún así, hay comunidades autónomas que necesitan más unidades de ictus, porque no es concebible que en Galicia solo haya una unidad de ictus, o que una ciudad como Sevilla solo tenga una unidad de ictus, o que Granada, donde hay un equipo que lleva haciendo trombolisis muchos años, no tenga unidad de ictus. Si no se tiene una red de unidades de ictus, no se puede avanzar, no se puede hacer ni telemedicina ni intervencionismo y, al final, hay comunidades autónomas que ofrecencon la mejor calidad asistencial posible en el ictus a día de hoy y otras que están tratando el ictus igual que hace 20 años.

¿Las iniciativas para coordinar la asistencia entre centros y reducir costes han surgido de la propia iniciativa de los neurólogos?

José Álvarez Sabín: Las alianzas estratégicas permiten hacer accesibles medidas terapéuticas nuevas como el intervencionismo, y esto es una muestra de gran generosidad por parte de los especialistas, que colaboran y atienden a los pacientes sean del hospital que sean.

Jaime Masjuan: Probablemente, este tipo de asociaciones son pioneras en España. ¿Cuántos equipos de trasplante de guardia hay en España y a cuántos pacientes tratan? Porque, a lo mejor, haciendo asociaciones entre hospitales se podrían recortar los gastos de personal de guardia. El dinero que se dedica al ictus es ínfimo en comparación con los trasplantes. Se producen 120.000 ictus cada año en España, ¿cuántos trasplantes se hacen y qué recursos se utilizan en un lado y en otro? El paciente neurológico tiene el mismo derecho que el paciente con insuficiencia renal.

Blanca Fuentes: El ictus es la primera causa de muerte en mujeres y la tercera en varones. Y si uno analiza las curvas de evolución de la mortalidad y las compara con la cardiopatía isquémica, ve que el avance que hemos tenido en la reducción de la mortalidad por ictus es espectacular. Esa reducción es gracias a todo lo que se está haciendo en las unidades de ictus.

Ronda de conclusiones

Ángel Luis Guerrero: Las unidades de ictus en la crisis económica deben mantenerse y aumentarse. Los gestores deben tener claro que, en el supuesto de que las cosas se pusieran muy malas, son uno de los últimos temas a recortar. La relación coste-eficiencia de las unidades de ictus está por encima de muchos otros planes asistenciales establecidos hoy en día en el sistema sanitario público, y los neurólogos podemos ayudar y explicárselo a los gestores.

José Álvarez Sabín: Las épocas de crisis son épocas de cambios y en las que se ha de procurar corregir aquello que no se ha hecho bien o que no tiene una evidencia científica. Es el momento de reclamar que la atención se haga en unidades de ictus, porque van a contribuir a mejorar la calidad y a reducir los costes. Hay que insistir en defenderlas, de decir que los pacientes no atendidos en estas unidades están gastando más y están quedando peor. Lo que se debe hacer es implantar todas las unidades de ictus que faltan y, cuanto mejor dotadas estén, mucho más eficientes van a ser.

Blanca Fuentes: Realmente las unidades de ictus son el paradigma de que la buena organización consigue mejores resultados y disminuye los costes.

Jaime Masjuan: Aquellas comunidades autónomas que no tienen una buena red asistencial de unidades de ictus deberían mirar a las que sí la tienen. La demanda social existe y cada vez va a haber más problemas si un paciente no recibe los cuidados que se le deberían aplicar por una mala asistencia. Cuando empiecen a aumentar las demandas judiciales, empezará a calar la de que el ictus es un tratamiento que debe ser bien dotado económicamente. Las demandas judiciales pueden llegar a ser de 900.000 euros, un dinero con el que se pueden montar un montón de unidades de ictus.

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